2 家庭医生责任制工作推进措施
　　2.1 建立家庭医生制服务外包服务体系
　　外包服务体系包括：①社区医务支持中心：提供检验、放射影像、超声影像等检查项目的服务，以及眼科、五官科、妇科、口腔科等各项专科服务。②社区护理中心：提供各类护理工作服务，包括门诊护理、病房护理、上门护理等。③社区康复中心：提供残疾人康复、慢性病康复、疾病急性期后康复等服务。④社区妇幼保健中心：提供孕产妇保健、儿童保健、计划免疫等妇幼保健服务。⑤社区公共卫生服务中心：提供传染病预防控制、相关疾病监测、慢性病管理技术支持、突发公共卫生事件应急处理等公共卫生服务工作。⑥社区后勤保障中心：提供仪器设备维护维修、试剂耗材采购供应等后勤保障工作。
　　2.2 构建家庭医生服务工作系统和管理系统
　　目前信息系统已经完成家庭医生工作平台、医生助理工作平台、护理中心工作平台、支持中心工作平台、康复租赁中心模块、家庭医生监管平台、远程护理3G模块、家庭医生绩效查询模块、康复中心平台、PDA远程3G模块、家庭病床工作模块等10余个功能模块的建立。在运用信息系统完成服务签约、服务预约、健康管理、医疗服务、疾病干预的同时，还可通过信息系统建立绩效计划、完成绩效考核、开展人群管理、建立资源共享以及对家庭医生服务进行监管和考核。完善家庭医生服务绩效考核，建立科学、全面、具备公益性导向的服务评价体系，建立21项家庭医生服务考核指标，重点突出健康管理效果、卫生经费控制以及群众满意度，所有指标的客观数据全部通过信息化直接采集，确保真实性和公正性。
　　2.3 结合全面预算管理，编制《莘庄社区卫生服务中心家庭医生工作手册》
　　建立了家庭医生服务团队岗位职责和工作制度，规范了服务规范和考核标准，明确并细分了工作目标。同时，实行绩效考核向健康管理工作倾斜，引导医务人员向健康管理、预防为主的工作方向转变。推出了“家庭医生服务团队联系卡”，在社区广泛张贴“我是您的家庭医生”的宣传海报，使社区居民知道自己的家庭医生，了解服务内容，掌握联系方式。
　　2.4 完善双向转诊制度，实现信息共享
　　以信息化建设构架为平台，闵行区建立了区域影像诊断中心（PACS）、区域心电图会诊中心（MUSE）、B超诊断中心和综合会诊中心，社区影像片、心电图全部上传至会诊中心进行复核诊断。通过区域医疗资源的纵向整合，提升了基层医疗服务质量，减少了不必要的重复检查，使患者真正受益。闵行区还与市级申康“医联”网互联的互通，开展影像会诊和妇幼保健业务互动。在肿瘤早发现工作中，对于肿瘤高危人群，实现社区与上级医院双向转诊，开展肿瘤的早发现工作。
　　当社区居民在中心查出的疾病超出治疗范围时，家庭医生及时将患者转入上级医院进行治疗，上级医院的医生能通过信息平台综合全面地了解患者的病史和病情，做出及时准确的诊断。当患者从上级医院治疗出院到社区进行康复治疗或慢性病治疗时，社区医疗服务机构应能获得患者在上级医院诊治的全面信息及康复治疗指导，确保患者治疗的连续性和完整性。在双向转诊的过程中，社区医生和专科医生负责同一个患者，充分体现了医疗的整体性，即共享医疗。
　　2.5 通过信息化再造流程
　　通过信息和业务的双向整合，再造卫生服务流程，创新管理机制和服务模式，形成“全程”健康管理。以肿瘤早发现为例，通过建立乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、胃癌、肝癌和肺癌6个肿瘤管理模块，规范社区肿瘤干预流程，从健康教育、健康问卷、健康体检等途径入手，开展肿瘤筛查，建立高危人群数据库。对于肿瘤高危人群，实现社区与上级医院的双向转诊，开展肿瘤的早发现工作。实现了以健康筛查为核心的肿瘤防治战略。
　　2.6 通过信息化创新卫生服务模式
　　根据区政府和区卫计委的统一要求，中心于2008年设立了居民自助健康小屋，免费开展自助健康服务，为社区居民提供血压、血糖、心电图、骨密度、心功能、脂肪含量、肺功能、体重指数等8个项目的检查。自助健康检查使居民主动参与健康管理，实现了从以医生为主的“被动管理”向医生居民互动的“主动管理”模式转变。

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