摘要：变电运行中人的因素至关重要，许多变电运行事故都是由于人为失误所引起的。对变电运行事故进行了分析，基于REASON模型研究了变电运行人因失效的原因。建立人因事故分析模型，分析了其中存在的六种影响因素，提出了相应的预防措施。
　　关键词：变电运行；人因失效；REASON 模型；预防措施
　　中图分类号：TM63 文献标识码：A 文章编号：1007-0079（2014）24-0122-02
　　作为整个电力系统生产活动的重要组成部分，变电运行工作是电力系统生产环节中非常重要的一环，其可靠性及安全性将直接影响到整个电力系统的可靠性，进而对整个电力企业的经营产生影响。[1]通常来说，可将电力系统中的事故影响因素划分为环境的影响因素、人的影响因素和设备的影响因素。
　　随着电力系统科技水平逐渐提高，系统中的设备也在持续不断的变化和更新，变电运行的工作环境得到了很大程度的改善。[2]因此，环境的影响因素和设备的影响因素已经逐步降低，当前变电运行中人的影响因素占较大比重，由于人为违章或操作不当所导致的变电运行事故已成为当前变电运行中事故的主要诱发因素，2012年某电网全年共发生133起变电运行事故，其中由于人为因素所导致的操作事故43起，占整个变电运行事故的32.3%，同时人为操作事故往往是永久性事故，给整个电力系统造成了极大的损失，这些事故构成了对整个电力系统中设备、人员、电网安全的极大威胁。[3]因此，对变电运行中人的因素进行分析，深入研究人因失效的规律，对提高整个电力系统的安全性都具有重要的意义。本文依据REASON模型对变电运行人因失效进行了相关分析。
　　一、变电运行事故分析
　　1.操作失误所引起的事故
　　变电运行人员是变电操作的直接执行者，由于变电运行实际的特点，其出现错误的概率非常大，因此绝对不允许有任何不规范的行为出现。如果出现了人为操作的不规范行为，则非常容易造成特大人身伤亡事故的发生。如果变电运行人员在执行操作命令的时候发生了错误的判断，造成了设备的拒动或者误动，则有可能给整个电网带来巨大的经济损失。
　　2.人员管理不到位所引起的事故
　　现代的安全管理认为，所有安全事故产生的根源在于对安全管理的不完善，大多数企业中由于各种原因，导致完全依靠工程技术上的改进来解决安全问题是不现实的，需要完善的安全管理工作才能防止事故的发生。就变电运行安全管理而言，安全管理问题主要体现在：管理制度不科学；管理者能力不足；缺少员工培训；管理决策失误；设备管理失误。
　　3.设备发生老化所引起的事故
　　电器设备从出厂到使用，随着时间的推移不断老化，设备的隐患威胁着变电运行的安全。变电运行设计的设备在使用过程中没有定时检查与更新，是造成安全事故的潜在隐患。
　　二、REASON模型相关分析
　　所谓REASON模型，就是英国牛津大学教授James Reason在其专著《Human Error》中提到的一个概念模型，这个模型后来在各个领域，如航天航空、医学、核电等广泛应用。REASON模型的核心在于其视野观的系统性，其能够实现对人行为的有效分析，并完成对影响人行为因素的深入剖析，最终形成统一的逻辑系统展现在研究者面前，将所有影响因素的反应链进行有效串联。
　　REASON模型的逻辑主语在于：将事故的发生融合成一个组织缺陷的集合，其表示为将组织上各个层次的因素进行分析，并将其演化结果有效表达出来，促进事故因素的有效发展。如果某个层次的组织缺陷能够在一个层次上进行演化和发展，不安全的事件就会诱发多层次的阻断，进而导致阻断屏障的产生。REASON模型中的逻辑主要是强调“光线对奶酪的穿透”，从结果中寻找原因，即通过奶酪中所透过的光线来分析奶酪中存在的漏洞。本文将REASON模型应用到变电运行人因失效中，下面具体进行分析。

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