三、人因事故分析模型
　　在电力系统中，事故通常是由多个事件的连锁反应所引起的，即多个事件的连锁反应构成了电力系统的故障链。本文建立了基于REASON模型的电力事故链模型。
　　1.基于REASON模型的电力事故链模型
　　基于REASON模型，利用变电运行中事故的规律并结合CREAM追溯法对变电运行中的人为失效因素进行分析。首先提出了基于REASON模型的变电运行事故链模型，其主要包括6个方面，即变电运行工作的环境、组织、信息、操作人、监护人及危险点，相互之间的关系如图1所示。
　　2.各具体的元素分析
　　实际上，上述六个方面总会存在着缺陷或漏洞，要完全对这些漏洞或缺陷进行消除是不可能的，即在实际的工作中不存在绝对的安全。
　　从上述分析中可以发现，任何一个单独的环节所出现的漏洞都不会引发变电运行事故，只有形成了环境因素、组织因素、信息因素、操作人因素、监护人因素及危险点因素的事故缺陷链才会导致相关人因事故的产生。
　　四、预防变电运行中人因失效措施
　　从上述分析中可以发现，要追求人为因素的零影响，需对上述6个环节都进行预防，减少各个环节的漏洞，抑制人因事故链的连锁反应，具体的措施如下：
　　（1）针对相关环境的措施。要对变电运行工作环境进行有效的改善，确保能够对设备状态的变化进行实时的监测，严格执行相关的工作制度。
　　（2）针对信息传输的措施。要对信息传输的设备进行规范，采用复诵的制度确保信息的完全传输，同时对班前班后的信息传输进行有效的控制。
　　（3）针对组织方面的措施。要根据实际情况合理安排人员，对变电运行工作人员中所涉及的安全文化进行建设，对专业技能加强培养，提高防误闭锁技术的可靠性。
　　（4）针对危险点的措施。要对所存在的危险点进行及时充分的分析，对设备的名称进行仔细认真的核对，同时对工器具要加强管理。
　　（5）针对监护人的措施。监护人要定期进行安全知识的培训，不断提高其安全技能，保证其能够主动对心理状态进行调节。
　　（6）针对操作人的措施。要通过合理的培训加强操作人的专业技能，确保其身体和心理的健康。
　　如上述分析，要对变电运行事故中人的因素进行完全消除是不可能的，只有从事故链上进行阻断才能确保零事故的目标，使各个要素上的漏洞都减少至最小，避免人为因素导致的变电运行事故。本文提出了相关的管理措施如下：
　　（1）当前电力行业中还缺乏有效的激励管理创新手段去增强一线员工的责任心，当前员工的技能工资只能反映出其参见工作的时间长度，而在岗位工资上大多还是相同岗位报酬相同的。在实际的生产中，运行人员技能的高低将直接对设备的安全性造成影响，因此，通过建立有效的激励手段可以促进运行人员增长技能。这种激励可以不仅是物质上的，也可以是精神方面的，如先进人物的评选等精神手段提高一线员工工作的积极性。
　　（2）在实际的电力生产中，变电运行人员必须严格按照相关的规程制度对各种故障进行处理，在现场的实际运行中一定要履行事故汇报的原则，并及时与调度部门及上级主管取得联系，全面反映事故的原因、当前设备的状况及电网的运行方式。因此一定要对运行人员充分强调操作的可行性和正确性，特别是在事故的处理过程中要符合相关的事故处理预案，充分发挥运行人员对事故处理的指导作用，确保现场事故处理的科学性与合理性。运行人员还应对生产责任制进行全面的贯彻，在工作票签发、监护及现场措施验收的过程中仔细认真，定期对设备进行巡查，对危险进行全面的管控，严格把关，做好前期准备工作，认真落实设置安全遮拦范畴，标牌标示装设地线位置等。
　　五、结论
　　对于变电运行人为操作因素的分析至今尚未有完整的理论和方法，本文提出了基于方法的变电运行人因事故链模型及分析方法，对其中存在的六种影响因素进行了概述，并提出了相应的预防措施。这种方法对于人为因素对变电运行的影响进行了有效分析，合理判断了变电运行中人因失效过程及原因，对提高变电运行中人因可靠性奠定了理论性的基础。
　　参考文献：
　　[1]刘国中，张勇军，李哲，等.基于 CREAM 追溯法的变电运行人因失效分析[J].中国电力，2007，40（5）：85-89.
　　[2]刘念，段斌，肖红光，等.电力操作在线闭锁方法及其实现模式[J].电力系统自动化，2006，30（23）：58-63.
　　[3]贾明涛，王海星，肖贵平.铁路道口安全影响因素分析及对策[J].安全与环境学报，2006，6（6）：123-126.

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