[摘 要]转换我国公立医院补偿机制，重点要解决由谁来补偿，补偿多少，通过什么形式补偿的问题。补偿机制的建立必须兼顾患者、医院，医疗保障机构、政府和社会各方面的利益，尤其是不能增加患者的负担，又不能损害医院的经济利益，努力做到各方多赢。

　　[关键词]公立医院；补偿机制；转换

　　[中图分类号]R012 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）16-0088-02

　　1 北京增设医事服务费模式

　　有值得我们借鉴的地方，其好处在于：一是服务质量提高。医生诊断和询问时间从过去的几分钟增加到30～40分钟，服务质量提高了，也增加了群众满意度。二是实现医疗收支和药品收支的各自平衡。已往医院采用以药补医，无论是患者和医院都要付出巨大代价，增设医事服务费，基本实现医疗收支平衡和药品收支平衡使医院经营步入良性循环轨道。三是医事服务费按医师职务等级确定，能合理体现医务人员技术、能力和劳动价值，树立善待病人价值观，自我价值得到了实现，并保证他们的合理收入。四是减少患者就医负担。北京友谊医院药房电子公示牌显示，常用的降压药络活喜从38.10元降到33.14元，降了将近5元，挂普通号除医保补助外需要自付部分，从以前的3元变成2元。五是患者就医流向更加合理。以前患者就医不管病情轻重，一味追求专家看病，现在看高端技术的医生分别要多花20元，40元，60元，从经济利益角度出发，如今普通号变得紧俏了，这样专家可腾出时间进行医学科学的研究和疑难病症的治疗，体现了高技术的应用价值。六是减轻政府财政压力。建立医事服务费制度，实质是医院取消药品加成政策后，其药价差主要由医疗保险机构补偿，从而缓解政府财政压力。而医院药价差由医疗保险机构给予支持也是有道理的，医院取消药品加成，医疗保险机构是最大的受益者，他们不但减少药品加成的报销份额，还降低了由于医生过度用药的报销医疗保险基金，从资料测算结果，医疗保险机构支付的医事服务费远远低于他们报销的药品费总额。按谁受益谁承担责任的原则，医疗保险机构支付对公立医院改革是合情合理的。更重要的是有政策支撑，2010年2月12日，卫生部、中央编办、国家发展改革委、人力资源社会保障部印发《公立医院改革试点指导通知》明确规定，逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。

　　2 深圳市提高门诊诊金模式的做法

　　有三点值得讨论：

　　（1）补偿主流模式，取消药品加成形成医院收入减少是由财政补偿还是由提高医疗技术服务价格补偿。深圳市卫生行政部门有自己的经历和认识，该市于2007年就开始提出公立医院改革思路，其中一项就是准备取消医院药房15%的加成，并在深圳、韶关、湛江等市作为试点，当时的主流模式是由财政全额负担取消药品加成的成本。深圳以增大财政投入来降低药价的这种模式，使得政府责任直接显现，然而也会存在一些问题。一方面是地方政府在面临巨额补偿负担时存在困难，进而使改革进展缓慢。另一方面如何调动医生积极性，药品费用降低的同时，如何有效控制药品用量与医疗检查，如果这些问题解决不好可能导致医疗总费用不降反升。相比之下，此次改革的主要补偿模式是提高医疗技术服务价格，更容易形成共识。于是此次改革中深圳市提出把提升医疗服务收费作为取消药品加成后补偿的主要路径。

　　（2）以提高诊查费弥补药品差价是否是拆东墙补西墙？这次深圳市取消药品加成改革，医院损失收入2亿多元，而提高诊查费标准增收2亿多元，和增设药事服务费争议一样，拆东墙补西墙，只是形式上的改变，没有减轻群众就医负担，违背医改的初衷。从表面上看这种认识不是没有道理，可是从深层次看，大不一样。在存在药品加成的情况下，医院和医生出于自身经济利益，存在许多不规范用药的状况。在用药数量方面是多开药，而不是按临床需要合理用药；在用药结构方面，使用进口药、中外合资药、贵重药越来越多，有的医院达到用药总量的50%以上，因为他们非常会算经济账，开1元钱的药只能赚1角5分钱，开10元钱的药就能挣1元5角钱。在这种利益驱动之下，过度用药屡禁不止。世界上平均过度医疗在20%左右，而我国过度医疗远远高于世界平均水平。取消药品加成后，医生开药不赚钱了，多开药开好药的逐利行为被遏制了，过度用药现象自然会消除。我们算了一笔账，过度用药的数额远远高于药品加成的数额，所以取消药品加成政策，一方面破除“以药养医”，另一方面是消除医生过度用药，减少药品的浪费和减轻患者就医负担。所以收费形式的改革，不是价值的平移而是费用的节约。

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