4 治疗方法

　　导师自拟"六味二至汤"，药物组成为：生地15 g，山药15 g，山茱萸12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，枸杞15 g，菟丝子15 g，党参15 g，甘草5 g。若出血期就诊，则在上方基础上加海螵蛸15 g，芡实15 g，收敛止血，健脾固肾；血量多者加阿胶20 g，赤石脂15 g，补血养血，收涩止血；腰酸者加续断15 g，补益肝肾，固冲任；头昏加炙黄芪30 g，益气摄血，升举清阳；腹痛者加元胡10 g，理气行瘀止痛；眠差加酸枣仁15 g，养肝宁心安神。服药方法：月经干净后开始服，每剂服2 d，每天2次，连服4剂。

　　5 方义分析

　　该方实际为六味地黄汤去泽泻合二至丸加枸杞、党参、菟丝子、甘草而成。方中熟地黄滋肾阴，益精髓为君药，山茱萸酸温滋肾益肝，山药滋肾补脾润肺，三阴并补而以补肾阴治本为主，丹皮泻肝火，清热凉血止血，茯苓配山药而渗脾湿，女贞子滋补肝肾，清虚热，旱莲草清热凉血止血；枸杞滋补肝肾，党参益气养阴，健脾助运，菟丝子滋阴益阳，阴阳并补。诸药合用，共奏养阴填精，益气止血之效。该方经导师多年临床验证，治疗经间期出血效果显著。

　　6 病案举例

　　许某，女，32岁，职员，2012年9月4日初诊。主诉：两次月经中间阴道少量流血反复发作16年，加重2月。现病史：患者于经净后6～10 d出现阴道少量出血、色鲜红、质稠，伴腰酸，持续3～5 d干净。以上情况16年来反复发作，近2月流血量增多伴腹痛。现为月经周期第12 d，阴道流血2 d，今日增多（用2个卫生巾），感小腹坠痛，腰酸，舌质红、苔薄，脉细。既往史：曾于2010年开始断续服"妈富隆"治疗2 a，症状时轻时重。经带胎产史：患者12岁初潮，平时月经26～30日1行，量中等，有小血块，持续6 d干净，经来第1 d下腹微痛。末次月经2012年8月21日。1-0-2-1（末次人流时间：2009年8月），现采用工具避孕。相关检查：基础体温双相，B超检查子宫附件未见异常。诊断：经间期出血。治则：滋阴益气，养阴止血。方药：六味二至汤加味：熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，枸杞15 g，菟丝子15 g，党参15 g，茯苓15 g，元胡10 g，续断15 g，赤石脂15 g，阿胶20 g（另包烊化）、甘草5 g。3剂，日服1剂，每次200 mL，连服3 d。2012年9月30日二诊：患者服药2剂血止，9月21日月经按时至，现经净3天，未见阴道流血，上方去元胡、阿胶、赤石脂，继服3剂。2012年11月15日三诊：患者已有2月未出现经间期出血，现感神疲，眠差梦多，纳少，时有心慌，舌淡苔薄白，脉沉细。证属心脾两虚，治以归脾汤加味，3剂后痊愈。

　　7 辨治特色

　　7.1 病证结合，诊断清晰 导师临床，并不局限于单纯的望、闻、问、切四诊，而是博采众长，善于借鉴和利用现代科技的成果协助诊断。导师常说：作为一名现代中医，一定要中西医知识有机结合，取长补短，先辨病后辨证，采用"病证结合法"诊治疾病。对病情复杂的经间期出血患者，一定要监测基础体温并通过B超检查或妇科检查排除其他疾病，先明确诊断，再进行辨证。

　　7.2 辨证准确，用药精当 针对"肾阴不足"这一主要病机，导师自拟的"六味二至汤"中熟地、山药、山茱萸、枸杞、女贞子等滋肾养阴，丹皮、女贞子、旱莲草清热凉血，党参养阴益气、茯苓健脾利湿，滋先天不忘补后天，使精血生化有源。正如《素问·阴阳应象大论》所说"形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。"，肾精得充，冲任得养，上炎之虚火得清，气血调和，脾气健运，统摄有权，何来非其时而出血之患。导师临证强调治本，即使是出血期治疗也是滋肾养阴治本为主，收涩止血为辅，根据出血的多少和寒热偏胜，酌情加用止血药，血止即停药，以防过用收涩，妨碍月经如期而行。正如《景岳全书·论治篇》所说："凡看病施治，贵乎精一，盖天下之病，变态虽多，其本则一。天下之方，活法虽多，对证则一。故凡治病之道，必确知为寒，则尽散其寒；确知为热，则竟清其热；一拔其本，诸证尽除矣。"7.3 把握先机，善治未病 《金匮要略》云："夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。"导师非常重视临床诊治的前瞻性和预见性，在经间期出血的治疗中也体现了这一指导思想。用药强调根据月经周期和经间期出血的时间性，先其时而治之，不是等到出血时才服止血药，而是于经净后即开始服用"六味二至汤"，滋肾阴、益精血以补不足之肾阴，使肾精充、阴阳调，氤氲之时顺利实现由阴至阳的转化，则经间期出血自止。体现了"必先安未受邪之地"的治未病思想。

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