3.2口咽部细菌的寄生繁殖和"黏液湖"形成

　　这是并发肺部感染的主要细菌源。研究表明，气管插管患者气囊充气后，声门与气囊之间的间隙成为一死腔，使口咽分泌物、出血、食物残渣或呕吐物滞留于此，形成"黏液湖"，此区为细菌储存库，其细菌数量可高达108cfu/mL。当定期将气囊放气时，含有大量细菌的生物被膜碎片脱落进入下呼吸道引发VAP。内源性感染中普遍认为口咽部定植菌误吸是VAP产生的重要原因之一。

　　3.3胃内细菌的定植和胃内容物的反流和吸入

　　机械通气患者常需要留置胃管来提供营养、药物及处理分泌物。留置胃管可减弱食道下段括约肌功能，致口咽部分泌物滞留及胃食管返流，提供了细菌迁移至口咽部的通路。且当机体应激或应用酸剂使胃液pH>4时，胃内细菌（特别是G-杆菌）过度生长，需氧G-杆菌增殖达107-109/mL，通过胃食管至咽喉部误吸入下呼吸道引起VAP。气管插管的气囊长期压迫食管上端括约肌，使其功能减退，同时病人常使用肌松剂、镇静剂，这都为反流和吸入提供了诱因，鼻胃管的放置被认为是胃食道反流的危险因素之一。

　　3.4细菌生物膜的形成

　　生物被膜（BF）是病原菌黏附与生物材料或组织表明后分泌藻酸盐多糖蛋白附和物，将自身克隆积聚包裹在其中，由藻酸盐多糖基质、嵌在基质中的多个菌落以及水通道组成立体结构。气道内形成生物被膜被认为是难以处理和持续稳定存在的。生物被膜一旦形成，就能保护其中的细菌免受宿主免疫及抗菌药物作用，长久寄殖并间歇性外排游离菌，引起临床难治的反复发作性感染。通常机械通气几个小时后气管导管（ETT）上就会出现细菌黏附、定植，而后形成生物被膜，这些含病菌的气管导管上生物被膜极其容易在气道湿化、气流作用、拍被吸痰、更换体位等操作中脱落误吸，引起临床难治的反复发作性下呼吸道感染及VAP。

　　3.5外源性细菌感染

　　ICU是危重患者聚集的病区，疏忽消毒隔离措施，或在吸痰等操作中未能严格遵守无菌操作原则，可能造成致病菌在ICU患者中的传播，其中呼吸机设备自身是VAP细菌感染原因之一。呼吸机及管道的管理不当，含有液体的装置如雾化器、湿化器、冷凝水等极易引起细菌在水中大量繁殖，若消毒处理不当，即可引起外源性感染，从而导致接触性传播和吸入性传播。

　　4.VAP的护理干预

　　4.1加强人工气道的管理，保持呼吸道通畅

　　4.1.1充分引流痰液，合理吸痰，清除呼吸道分泌物

　　吴伟英报道开放式吸痰能降低和延迟呼吸机相关性肺炎的发生。靳玲等研究认为密闭式吸痰与开放式吸痰比较，两组发生呼吸机相关性肺炎、病死率等无明显差异，与马杏云等研究结果一致，也正与Siempos等观点吻合。林育群等用吸湿冷凝加湿器联合密闭式吸痰预防呼吸机相关性肺炎，能够延缓并降低VAP发生，缩短患者住院时间。使用密闭式吸痰管有许多优点被中外专家认可，尤其在血流动力学稳定，对呼吸和循环方面的影响、护理人员、医疗费用、吸痰效果、患者的安全性和工作人员自我保护方面都有很高评价，建议对VAP患者使用密闭式吸痰管吸痰。

　　4.1.2气囊的管理

　　气囊压力的大小是阻止误吸，保证有效通气的重要措施之一，也是决定气囊是否损伤气管黏膜的关键。应定期检测调整气囊压力，使其维持在1.56～2.54kPa之间，当气囊压力<20cmH2O时，积聚于声门下的分泌物可漏入或误吸入下呼吸道，引起VAP的发生。刘敏研究认为采用氧化电位水行囊上冲洗，可彻底清除气囊上的滞留物，有效减少气囊上细菌定植，降低VAP发生率，效果优于0.02%洗必泰和生理盐水。徐文芳等通过对4种气囊上方负压吸引比较，认为囊上方间歇负压吸引既能降低呼吸机相关性肺炎的发生率，又能达到减少气管黏膜损伤和负压控制容易的目的，结合护士工作量、时间分配、危重患者关注度等临床可操作性来讲，以每次4小时间歇吸引为宜，同时应考虑患者实际病情而定。

　　4.1.3气道的温化和湿化

　　常规的温化和湿化是应用呼吸机上的加温温化和药物雾化装置及湿化液进行湿化气道。肺部感染随气道湿化的降低而增高，湿化过度易造成黏膜水肿、气道狭窄，使呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。气道湿化不足易形成痰栓，堵塞气道。应根据痰液黏稠度来调整湿化液量，每日湿化液量不应少于250mL，近端气道温度应调节在32-36℃，湿度在60%-70%，以维持纤毛运动的生理要求，利于肺内分泌物的排出。吴乃君等研究应用人工鼻（HME及温湿交换器）可截留人工气道和呼吸及内外管路中的细菌，降低VAP的发生。人工鼻利用人呼出气体来温热和湿化吸入气体，加温湿化过滤功能在一定程度上弥补了人工气道的缺陷，并可减少呼吸机内外环路的污染，但不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水病人会影响效果，容易造成阻塞。痰多、黏稠者不宜使用，且放置时间不宜过长，一般24h更换。

　　4.2呼吸机的管理

　　4.2.1呼吸机及其环路消毒及更换

　　呼吸机污染是导致VAP发生的重要因素，应加强呼吸机管理，对直接或间接接触下呼吸道的物品如气管插管、气管套管、吸引管等均需严格灭菌或高水平消毒，同时避免处理过程中及储存中再次污染。提倡使用一次性物品。关于呼吸机管道更换时间，钟月琴等总结多数人的观点：建议在做好病人护理及管道护理的同时，以每7天更换使用中的螺纹管为最佳时间，不增加VAP发生，又能减少机械通气患者病死率，缩短住院时间，减少住院费用。现多提倡每周更换或有污染时及时更换。

　　4.2.2及时清除管路内的冷凝水

　　呼吸机管路积聚的冷凝水中细菌浓度达2×105cfu/mL，其中G-杆菌占67%，是重要污染源，保持储水瓶处于管道的最低位置，并及时清除。严禁随手乱倒，在离开管道、变换患者体位及处理冷凝水时，注意勿使冷凝水倒流，引起患者误吸。定期做呼吸机管道和气管深部分泌物的细菌培养，以指导临床用药。

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