2.4椎动脉

　　椎动脉在寰椎横突孔穿行时距中线较远，而在枢椎横突孔穿行时椎动脉距中线较近，椎动脉的走行决定了手术暴露的安全范围。C1、C2水平椎动脉内缘与中线的距离，左右侧数据相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

　　3讨论

　　颅颈交界区疾病病因具有多样性，受累的神经广泛复杂，既可造成延髓、上段颈髓背侧及小脑损害，也可造成延髓、上段颈髓腹侧受压损害。既往以枕骨大孔扩大、寰椎后弓切除的后路减压术，这样仅能解除位于背侧的受压，而不能缓解甚至会加重延髓、颈髓腹侧受压所造成的神经损伤[6]。所以，本研究认为，只要是腹侧面受压的颅颈交界区畸形，均可以采用经口咽手术入路。经口咽入路处理颅颈交界区腹侧病变具有入路直接、创伤小的优点，手术入路解剖层次简单，不用牵拉重要血管和神经等重要结构。特别是处理寰枢椎难复性脱位等复杂的寰枢椎病变时，可以通过一次手术一个入路完成寰枢椎的复位和固定，而不需要分期或一期的前后路手术。总结如下：

　　3.1术中注意事项

　　在咽后间隙内的软组织内有散在的小血管分布，应特别注意止血。软腭由两侧的腭大动脉分支供养，但在中线处血管较为稀少，沿中线切开出血并不多，对于软腭是否切开的问题，有些学者采用细导尿管向后牵开软腭后，足以显露齿状突及斜坡下缘，无须切开软腭，避免了术后腭裂的发生。本研究认为，切开软腭，甚至磨除部分硬腭，扩大了显露范围，可以处理基底动脉瘤等病变，只要严格缝合软腭，可以避免腭裂，防止鼻咽瘘的发生[7]。

　　测量从门齿到齿状突后缘、椎一基底动脉汇合点、双侧椎动脉横突孔之间的距离都集中在90～100mm[8]，所以，在操作过程中，要严格按照规范操作，动作轻柔，避免损伤硬膜，尤其在打磨斜坡下部及齿状突骨质时，要控制打磨的力度及打磨的深度，防止损伤硬膜。切除齿状突是经口咽入路减压的主要目的，由于齿突横径约为10mm，所以切除寰椎前弓时应至少达到中线外侧5mm，从而能暴露齿突外侧缘，但不应过宽，这样能最大限度的保持寰椎结构的稳定性。齿突前后径约为10mm，与Frempong-Boadu等[9]报道一致，故术中磨除齿突时以10mm左右为宜，以免造成颅底及颈髓术中人为的压迫损伤[10]，将寰椎横韧带和十字韧带与其底部的硬膜分离后再加以切除，彻底清除覆膜及增生的结缔组织，直至暴露硬膜才能充分减压。儿童病例术中应保留十字韧带的横向部分和枢椎的十字切迹，以便术后再生骨形成环枕继发性骨融合，保证前路减压术后寰枢、寰枕关节的稳定性。

　　3.2手术安全范围

　　在切开软腭，部分硬腭咬除后，能直接显露从斜坡中下段至C3椎体上缘的范围，通过解剖实验证实，该术式完全可以显露椎一基底动脉汇合点，这样就可以处理此处的病变，如夹闭椎一基底动脉段或小脑前下动脉的动脉瘤。椎动脉是颅颈交界区手术容易损伤的结构，查阅文献发现椎动脉损伤发生率各家报道不一[11]，椎动脉的走行可以作为手术安全的左右界限，但椎动脉在颅颈交界区的走行较为迂曲，安全边界也不规则，所以显露范围和安全范围呈部分叠加，在斜坡段及颈2/3椎间隙时，此处椎动脉与中线距离尤其近而且位置较为表浅。本文认为，在实际手术操作中，可以在手术前，对患者进行双侧椎动脉造影，依照每个人的具体情况，进行手术操作，严格规范操作一般是不会损伤两侧椎动脉的[12-13]，经口咽前入路已经被大量临床证实是一种治疗枕颈部疾患有效安全的手术入路[14]。

　　3.3寰椎前弓、齿状突等组织切除减压

　　通过解剖本研究认为，经口咽手术入路切除寰椎前弓、齿状突及韧带组织减压，是治疗颅颈交界区脊髓腹侧面受压引起的疾病的关键所在，齿状突等组织是寰枢椎病变造成脊髓受压的主要因素，所以切除齿状突是经口咽入路寰枢椎手术的关键步骤。传统手术齿突切除有两种方法：由齿突尖部向下逐渐磨削和由基底磨断齿突后提起再行分离。我们认为选用后者为宜。齿突后方隔寰椎横韧带与脊髓相邻，磨除过程中需严格掌握磨钻进入的深度，经口咽齿状突切除损伤硬脊膜的原因主要有磨钻的摆动、硬脊膜的牵拉和强行磨除剩下的残余部分以便游离齿状突。其中磨钻的摆动是因为缺乏支点，周围软组织卷在磨钻上，所以应该使用带弧度的刮匙加上小椎板咬骨钳，这样就可以可减少磨钻工作所产生的向后的压力及热传导对脊髓的损伤，术中应尽可能切除横韧带、覆膜及增生的结缔组织直至暴露硬膜才能充分减压。

　　3.4经口咽入路对颅颈交界处稳定性的影响

　　经口咽入路前路减压后，颈椎的稳定性，一直是广受关注的问题[15]。包括寰枕关节稳定性和寰枢关节稳定性两方面。

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