经腹腹膜外剖宫产术的临床观察(2)
3讨论
3.1手术适应证
经腹腹膜外剖宫产术,术式简单,易于掌握,能较快地取出胎儿,手术时间短,术中出血量不增加。两组手术适应证基本相同,笔者的手术体会发现,当子宫下段形成欠佳时,因腹膜反折切口位置较低,重建腹膜反折时略有困难,常出现腹膜因牵拉而撕裂现象,当临产后宫口开大2~5cm时重建腹膜反折比较容易。再次剖宫产术者,因前次手术导致子宫下段与膀胱严重粘连暴露子宫下段困难的无法实施A组术式[4]。合并生殖器官肿瘤术中需一并切除的,可在子宫缝合后将重建的腹膜返折拆开,探查并切除肿瘤。
3.2手术操作的精致旨在力求手术的微创性
在剖宫产率居高不下的今天,除了严格掌握剖宫产指征、积极合理地控制剖宫产率外,我们要做的是让手术更精致,把手术的创伤及风险减少到最小,手术的基本要求是安全、有效、微创;动作轻柔、操作仔细;止血彻底、层次清楚。微创理念应贯穿于手术的每一个步骤[5,6]:第一,腹壁切口选择在腹壁下沟处,因此处脂肪层薄,出血少,易愈合,瘢痕纤细、平伏美观[7]。第二,切开腹壁脂肪时应尽量避免切断行于其内的血管,脂肪内的血管可向两侧拉开;切开筋膜时,避免损伤其下的腹直肌,注意筋膜和腹直肌之间不要刻意分离,可减少术后疼痛和粘连,剪开两侧腹直肌间的腱鞘,使腹直肌自然些许分离,再轻轻向两侧牵拉腹直肌并注意不要损伤其下的血管。横行切开腹膜前要仔细辨认膀胱,切口应在膀胱顶上方约2cm高度。第三,子宫切口选择及胎儿胎盘娩出:①应在腹膜反折下2cm高度剪开向两侧延长,同时钝性分离腹膜上缘,便于重建腹膜反折时的缝合,切开腹膜反折时下缘部分已自然分离,尽量少的人为分离或者不分离膀胱。重建腹膜腔时注意将两侧角延长缝合,与两侧的保护纱布结合紧密以更好地阻止血液及羊水进入腹腔。②切开子宫肌层时,尽量保持胎膜完整,刺破后缓慢放出羊水,便于吸净,撕开子宫切口时要适当偏小,避免损伤两侧的血管,减少出血,若取胎头困难,可借用压肠板一端套上无菌手套(避免损伤胎儿),撬起胎头,压迫宫底时胎头慢慢滑出切口,同时压肠板随着胎头滑出而一起退出,减少手占的空间,避免切口延裂,亦可用产钳协助胎头娩出[8]。同时应注意手入宫腔方式,最好从胎头顶部进入,以枕横位托起胎头,便于取出。③除非胎盘粘连,否则尽可能避免手取胎盘,等待胎盘自然剥离后压迫宫底、轻轻牵拉脐带娩出胎盘,若胎盘检查完整,不必徒手探查宫腔,可纱球擦拭宫腔,1~2次即可,避免反复多次操作。④快速缝合子宫切口,保持子宫的连续和完整性有利于子宫收缩,减少产后出血。缝合深肌层时要除外蜕膜,这样可避免缝合后切口组织隆起,易于肌层对合,缝合浅肌层应包埋深肌层,使切口平整;缝合的疏密和松紧应适度,以免影响局部血液供应;切口周围若有出血要单扎止血,这样止血确切,避免多次盲目缝扎;原始腹膜反折上下缘一定要缝合,最新的一项研究表明,关闭这层腹膜可明显减少再次妊娠后的粘连。第四,关腹缝合筋膜时边缘不要太宽,牵拉也不要太紧,对合即好,可以减少术后疼痛[9]。有报道指出,缝合皮下脂肪没有必要,它并不促进伤口愈合,只会增加异物,使潜在感染的几率增加[10]。术中一并切除生殖器官肿瘤的,也要将腹膜返折再次重建,把子宫切口置于腹膜外,以防子宫收缩使感染性恶露透过子宫切口进入腹腔。
3.3对机体的影响
产妇在经历充分试产以后,其身体储备能力已明显下降,常伴脱水和酸中毒,机体抗病能力下降,对手术过程的创伤和刺激容易发生反应,主要是手术过程中对腹腔的干扰造成。临产后,生殖道的屏障作用消失,试产时频繁的阴道检查使生殖道感染几率增加,术中切开子宫并破膜以后容易使细菌进入腹腔[11];术后子宫收缩使感染性恶露透过子宫切口缝合间隙进入腹腔引起感染,经腹腹膜外剖宫产术在切开子宫以前已关闭了腹腔,有效地阻止了羊水和血液进入并污染腹腔,术后吸收热或由于感染引起的发热少,炎症反应轻。A组术式的手术均在腹膜外操作,避免干扰腹腔,还有手术步骤均遵循微创的理念,所以术后患者反应轻,大多患者不需要使用镇痛药物,肠管功能不受影响,不需禁食水,肛门排气时间短,排便早。与传统的腹膜外剖宫产术相比,经腹腹膜外剖宫产术中不需分离膀胱,避免了膀胱损伤,使膀胱功能不受影响,这是它的近期优越性,其余术后病率两者相同。远期优势体现在再次剖宫产手术的时候,A组手术将原始腹膜反折上、下緣缝合后完全覆盖了子宫切口,创面腹膜化,减少术后手术部位粘连,同时也使膀胱恢复到正常解剖位置。通过对再次剖宫产术患者术中观察发现,前次手术为传统腹膜外剖宫产术患者,膀胱与子宫下段粘连非常致密,再次手术时无论经腹膜外还是腹膜内分离膀胱暴露子宫下段均比较困难,为了避免副损伤,最后手术只能经腹膜内在前次切口上方切开子宫,因为此处子宫肌层较厚,延长切口困难,往往出血多,取胎困难,尤其先露较高或较低时难度更大;而前次手术为A组或B组术式者,膀胱与子宫下段粘连较轻,容易分离膀胱暴露下段,再次手术难度明显降低[12,13]。
经腹腹膜外剖宫产术秉承了传统腹膜外剖宫产术和子宫下段剖宫产术的优点,克服了二者的缺点,是一种操作简单,安全性高、创伤小的手术方式,具有术后病率低、恢复快等特点[14],尤其是在经充分试产后改行剖宫产分娩、频繁阴道检查和羊水混浊等原因使产后感染几率大的人群中,更能体现它的价值,值得临床推广。
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