3讨论

　　爆炸及爆炸应激性脑损伤是战争中人员遭受的一种多发而又严重的颅脑损伤，在美军近年的军事行动中，爆炸冲击波性脑损伤的发生率约为40%～60%，约有32万服役人员或战士遭受过爆炸冲击波脑损伤[5]，即使爆炸外围没有直接受到冲击波影响的战士，也因爆炸应激性损伤而导致脑组织及细胞发生相应的生理病理变化[6]。有报道显示[2]，HPA轴系统在应激反应调控中的作用与NMDA-R活化有着密切的联系。因此，为了了解爆炸及爆炸应激状态下脑组织损伤的病理生理机制，作者建立火炮打击兔应激防护模型，进行应激状态下兔脑组织病理变化及NMDA-R1表达的形态学研究。结果提示：与空白对照组比较，反角隐蔽组和迎面隐蔽组脑组织病理切片及免疫组化均可见脑细胞结构层紊乱，部分神经元变性、坏死、崩解，细胞数减少，胞体肿胀，体积增大，胞核溶解，细胞间质充血，浆细胞浸润等脑组织损伤的病理表现，并且迎面隐蔽组上述表现更明显和严重。同时，迎面隐蔽组脑组织NMDA-R1大量表达（++++），反角隐蔽组脑组织NMDA-R1中量表达（++），而空白对照组脑组织NMDA-R1少量表达（+），与脑组织病理损伤结果具有一致性。以上结果表明，NMDA-R1参与了爆炸及爆炸应激状态下脑组织病理损伤过程。

　　NMDA-R是一种兴奋性氨基酸的特异性离子型受体，它与学习、记忆及神经系统生长发育的可塑性都有密切关系，主要分布于大脑皮层、丘脑、纹状体、海马等的突出后膜上，NMDA-R通道对Ca2+具有高度通透性，在正常生理条件下，由于离子通道内部Mg2+的阻滞作用，通道并不开放[7，8]。NMDA-R参与兴奋性突触传递、神经递质释放等生理活动，其参与脑组织病理损伤的机制为：①NMDA-R1激活HPA轴促进肾上腺皮质激素的分泌和释放。Son等[9]通过实验证实应激状态下脑海马内NMDA-R1水平存在明确的改变。严重创伤应激后海马NMDA-R激活，下调海马糖皮质激素受体进而影响糖皮质激素在海马水平的负反馈调节，导致HPA轴亢进，内源性糖皮质激素过度增多[10，11]。现已证实，过度升高的内源性糖皮质激素是病理性应激损伤的主要因素之一，影响神经系统的突触可塑性[12]。②介导兴奋性氨基酸的神经毒性作用。谷氨酸是中枢神经系统中重要的兴奋性神经递质，NMDA-R是其特异性离子型受体，脑损伤时脑细胞外谷氨酸浓度大量增加，NMDA-R1迅速被激活，并诱导神经元兴奋毒性、激发神经元的退化及神经细胞死亡等过程。岳少杰等[13]研究表明谷氨酸可致胶质细胞的肿胀、坏死及海马区神经细胞凋亡；Ros等[14]也报道谷氨酸可导致大脑皮层损害。③参与继发性脑组织水肿及创伤应激产物的形成。有报道证实[15]：NMDA-R1过度激活可介导Na+主动内流，随即Cl-、水被动内流，神经细胞急性渗透性肿胀；同时，其过度兴奋介导的神经元迟发性损伤，以Ca2+内流为特征并激活膜磷脂酶活性，引起白细胞三烯、前列腺素和花生四烯酸等产生增多，导致脂质过氧化和自由基形成，激活各种蛋白酶导致细胞骨架降解，细胞裂解。④介导炎症反应性损伤，NMDA-R数量的增加可导致细胞对炎症的敏感化，加重继发性炎症反应性脑损伤，而NMDA-R在神经细胞膜上的表达量是调节神经细胞炎症应激强度的关键[16]。

　　综上所述，通过观察实弹演习对火炮打击兔应激防护模型的实验研究，作者探讨战场环境下火炮打击应激复合损伤-保护因素对脑组织病理损伤的特点，为战争环境下颅脑爆炸冲击及爆炸应激伤的诊治提供了新的思路。

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