心肾综合征中原发病最先累及的脏器损伤较重，因此心肾综合征的治疗应侧重原发病的治疗兼顾继发病的治疗。贫血的有无及程度可以成为鉴别Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征的指标之一。

　　3讨论

　　心肾综合征已成为慢性心肾疾病末期严重影响患者预后的疾病。很多调查显示，肾功能不全是慢性心力衰竭患者死亡的独立危险因素[2]。同样，2006年的一个荟萃分析指出终末期肾衰患者大多数死于心血管疾病而不是肾衰本身[3]。心肾综合征的病理生理机制主要包括血流动力学及神经激素机制[4]等。当慢性心力衰竭与慢性肾衰竭共存时两者相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化，产生放大、叠加的病理损害效应，进一步加重了心肾及其他重要器官的衰竭，病死率增加[2]。然而对于心肾综合征的治疗是侧重于心脏还是肾脏，如何鉴别Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征，目前还没有相关文献报道。

　　本研究旨在回答上述问题。左室射血分数能客观地反映左室心肌的收缩功能。肾脏疾病主要通过水钠潴留引起心脏的前负荷加重而引起心脏舒张功能的减退，当左心室负荷持续过重，超过其代偿能力时才出现左心室扩大，收缩功能减退。因此当左室射血分数明显降低时心脏已经受到了较重的损伤[5]。CKMB是主要存在于心肌细胞胞质和线粒体中的一种肌酸磷酸激酶，具有高度的特异性（92%～100%）。当心肌细胞发生损伤时，CKMB释放到血液中，使血液中的CKMB升高。因此血液中的CKMB升高能较好地反映心肌的损伤程度[6、7]。本研究发现，在同一心功能水平下Ⅱ型心肾综合征组与Ⅳ型心肾综合征组相比患者的左室射血分数较低，CKMB较高。表明原发病为心脏疾病的心肾综合征患者由于心脏原发损害所经历的病程较长，相对于肾脏的损害心肌细胞的收缩功能及受破坏的程度较重。因此，Ⅱ型心肾综合征应侧重心脏疾病的治疗，如冠心病应注重控制血压、血糖、血脂等危险因素，抗血小板聚集，改善心肌重构及必要时行PCI治疗等以改善预后；高血压性心脏病应注重控制血压、改善心肌重构等；甲亢性心脏病应注重减轻甲状腺毒症等。肾小球滤过率是指单位时间内两肾滤过的量，是衡量肾功能的最常用的指标[8]。肾性贫血是指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症患者血浆中的毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血[9]。其中EPO的产生不足是引起肾性贫血的主要原因。肾脏病变时肾小管管周细胞合成EPO减少，从而抑制红细胞的增殖、分化、成熟而引起贫血[10，11]。本研究发现，在同一心功能水平下Ⅳ型心肾综合征组与Ⅱ型心肾综合征组相比肾小球滤过率偏低、贫血的发生率高、程度重。表明原发于肾脏疾病的心肾综合征患者由于肾脏损害所经历的病程长，肾脏的肾小管管周细胞损害的程度较重，EPO产生明显减少，贫血的患病率高，贫血的程度重。因此，Ⅳ型心肾综合征的患者应侧重肾脏疾病的治疗，如抑制免疫炎症反应、降低血清肌酐、减轻水钠潴留、皮下注射EPO[12]等。与此同时我们也要兼顾继发病的治疗，因为原发病和继发病能相互影响、相互作用而使疾病进一步恶化。综合以上所述，心肾综合征的治疗应侧重原发病兼顾继发病的治疗。贫血的有无及程度可以成为鉴别Ⅱ型和Ⅳ型心肾综合征的指标之一。

　　本研究还发现，在同一心功能水平下Ⅳ型心肾综合征组有透析指征的患者要明显多于Ⅱ型心肾综合征组。但这并不表明Ⅱ型心肾综合征的患者就无需进行透析治疗。Ⅱ型心肾综合征的患者在经历一个较长的病程，当肾功能恶化到有透析指征或通过利尿等强化治疗，患者水钠潴留仍不能明显缓解时，可选用超滤透析治疗。超滤透析能克服利尿剂抵抗，减轻容量过负荷。超滤的血流动力学改变是适度的，心输出量无明显改变或仅有轻微上升。超滤不增加肾小管钠吸收及造成管球反馈机制的激活。超滤不会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统（SNS）的过度激活，引起低钾血症及心律失常的风险也更小[13-16]。

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