（3）母儿指征

　　胎盘是联系母儿的纽带，胎盘病变需剖宫产者为母儿指征。

　　①前置胎盘、前置血管、胎盘边沿血窦破裂出血较多者。

　　②胎盘早期剥离。

　　③胎盘功能降低 见于过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓。

　　④胎膜早破并羊水污染或宫内感染。

　　⑤相对性头盆不称经严格试产，抬头仍不下降，宫口扩张受阻者。

　　二、产妇剖宫产手术术前评估和术前准备

　　（一）剖宫产术前评估。

　　⑴剖宫产指征的判断 合理应用剖宫产指征，对每个产妇进行详细的病史询问、全身检查，尤其是产科检查，包括产道、软产道、胎儿等综合检查结果作出判断。高龄初产的宝贵胎儿已经成为剖宫产的指征，术前（孕期）宜做必要的遗传学检查以排除胎儿异常。

　　（二）剖宫产术时机的选择。

　　剖宫产术时机的选择可分为选择性剖宫产与急症剖宫产术两种。

　　①选择性剖宫产 当孕妇产道狭窄、巨大儿、明显头盆不称和胎儿异位（多为臀位）等剖宫产指征，不必等待进入产程后手术，应根据孕妇要求，术前进行必要处理而适时手术。

　　②急症剖宫术 是分娩过程胎儿宫内窘迫或相对性头盆不称而需急症剖宫术，不然经阴道分娩将对母儿不利。

　　（三）剖宫产术前准备。

　　1.腹部准备与一般开腹手术相同；

　　2.如为选择性剖宫产术，术前晚进流质，手术当日晨禁饮食；

　　3.术前放置保留导尿管；

　　4.早期破膜或有感染的产妇，术前应用抗生素；

　　5.术前两小时禁用吗啡、杜冷丁、安定等呼吸抑制剂；

　　6.术前备血；

　　7.做好新生儿抢救准备。如氧气、吸引器及急救药品等。

　　三、剖宫产通常采用的手术方式剖宫产术式不少，但如何选择取决于产妇手术时机是急是缓，有无感染因素，以及手术者对于各种朮式的掌握程度。剖宫产的朮式有：宫体剖宫产；子宫下段剖宫产；腹膜外剖宫产；新式剖宫产。

　　（一） 宫体剖宫产 在宫体部做纵切口，取出胎儿。此朮式虽操作简单，手术视野易暴露，手术时间短，但子宫肌层较厚，出血较多，缝合后愈合差，再次妊娠时子宫破裂的机会较多，日后子宫切口容易与周围器官如大网膜、肠管、腹壁粘连等，术后病率较高。故该朮式目前采用很少。适合于子宫下段形成不良，前置胎盘附着于子宫前壁，下段剖宫产可能导致严重的胎儿出血，子宫切口与膀胱和腹膜粘连严重，估计分离时可致大出血或损伤时则采取宫体剖宫产为宜。

　　（二）子宫下段剖宫产 即在子宫下段做横切口，取出胎儿。由于子宫下段是子宫峡部的伸展和延长，下段宫壁肌层薄，弹性、韧性及延展性较好，血窦少，肌层交叉分布，切口易于扩张，切口撕开出血量少，子宫壁层以疏松结缔组织与下段肌层相连，易于分离，术后愈合好术后病率低。再次妊娠时，子宫破裂率低。除宫体剖宫产的几种情况外，均可采用，是最常用的朮式。

　　（三）. 腹膜外剖宫产 即在腹膜外推开子宫下段的腹膜达到子宫下段，做横切口，取出胎儿。凡适合于做子宫下段剖宫产者伴有宫内感染或潜在感染的产妇，为减少腹腔内感染的发病率及产妇的病死率，采取腹膜外操作，术后肠功能恢复快，减少肠胀气、肠麻痹等术后并发症。但由于此术较上述两种朮式困难，手术开始到胎儿娩出时间较长，不利于有宫内窘迫的胎儿，如果是腹壁横切口，对于胎儿较大且胎头浮动常发生出头困难，所以，术者比较慎重选择该朮式。

　　（四） 新式剖宫产 新式剖宫产为子宫下段剖宫产术的改良。采用joel-Cohen切口进腹，撕拉皮下脂肪，血管壁的弹性可以耐受牵拉力量，可以完整保留腹壁浅层血管及神经，减少血管的损伤，不用止血，牵拉腹直肌时，手指垂直位，可以避免损伤腹壁下动脉造成的出血。子宫下段掀开一小口，然后用手指向两侧撕开肌肉，对组织损伤最小，出血少。关腹时不缝合脏层及壁层腹膜，减少异物反应黏连，皮肤及皮下脂肪全层缝合2～3针，利于伤口愈合，减少瘢痕形成。与传统子宫下段剖宫产相比，手术时间短，胎儿娩出快，术后疼痛轻，排气时间短，术后恢复快，术后五天拆线。

　　子宫下段剖宫产是应用最广的剖宫产，在此基础上改良的新式剖宫产是较为理想的朮式。

　　综上所述，剖宫产的各种朮式没有绝对的优劣之分，只有各自适合于不同产妇的不同母体、胎儿的特殊情况。

　　四、子宫纵切口剖宫产和子宫下段横切口剖宫产的简单比较

　　（一）子宫纵切口是纵向剖开产妇的肚皮后，手术助手用力紧握子宫颈，以防止子宫出血过多，手术主刀医师沿着子宫纵向划开，从中取出胎儿和胎盘，然后缝合子宫，再逐层缝合网膜、肌肉和产妇腹皮。其特点是子宫和产妇腹皮的创口比较大，出血量大，手术过程中手术助手必须用手紧握或用压脉带扎紧子宫颈，手术助手力量要大，基本上整个手术过程助手都得紧握（或扎紧）子宫颈，要等到主刀医师缝好子宫创口方可松手，助手很是费劲。产妇恢复后腹皮留下的疤痕大而长，纵切口是传统的手术方式，由于这种手术最外层的缝合往往用丝线，加上创口长，所以，愈合后腹皮上留下的疤痕有点像蜈蚣的样子，影响美观，所以，这种手术方式现在很少在临床使用。

　　（二）子宫下段横切口的剖宫产术，是手术主刀医师选择产妇的下腹部横向施行手术，露出子宫后，在子宫下段横向施行切口，从中取出胎儿和胎盘，然后逐层缝合，这种剖宫术缝合时用的是美容缝合线，产妇在恢复过程中，美容线会被慢慢的吸收，愈合后基本看不出印痕，产妇恢复后腹皮比较好看。所以，这种手术方式在现在的产科手术中普遍采用。

　　子宫纵切口和子宫下段横切口剖宫产术的优劣对比，子宫纵切口和子宫下段横切口剖宫产术也不能简单地说孰优孰劣，有时候还得看需要。比如，产妇有子宫破裂的预兆，就不便施行子宫下段横切口手术，因为，子宫破裂先兆者子宫有点像葫芦的形状：中间凹陷，两端隆起，内压力很大，这时施行宫下段横切口剖宫产术有可能会出现子宫破裂，对产妇及婴儿的影响都比较大，而进行子宫纵切口手术则没有太大的子宫破裂危险，原因是该手术方式缓解了子宫的内压力，此种情况，子宫纵切口手术方式比较适合。而其他情况下则子宫下段和切口朮式更适合。

　　参考文献

　　[1]刘新民主编.，妇产科手术学. 北京，人民卫生出版社.2007年第三版.

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