七、转归：治愈58例（85.3%），自动出院10例（14.7%），其中好转9例，出院后3天内死亡1例。

　　讨论

　　新生儿肺炎是新生儿的常见病，是引起新生儿死亡的重要原因。全球每年新生儿期死亡人数占5岁以下儿童死亡人数的41%（360万），其中大多数死亡发生在低收入国家，接近100万死亡的原因是由于感染，包括新生儿败血症，脑膜炎和肺炎[3]。新生儿尤其早产儿，由于其特殊的病理解剖，免疫系统功能不健全，合并一些先天性疾病及抗生素的滥用，往往易转为难治性肺炎，这些难治性肺炎不仅增加了治疗的难度，也增加了患儿的家庭负担。

　　一、新生儿难治性肺炎的临床特点：临床表现多样，早期发病以气促、发绀、呻吟多见，晚期发病以发热、咳嗽、纳差拒乳较为多见；常合并1个或多个脏器功能损害，本组资料显示，有9例合并呼吸衰竭，占13.2%（9/68），有20例合并心力衰竭，占29.4%（20/68）；细菌和病毒感染合并存在；且早产儿难治性肺炎发生率（83.8%）明显高于足月儿（16.2%），尤其是极低出生体重儿（33.8%）和低出生体重儿（77.9%），常有严重的基础疾病如肺透明膜病等，住院时间长，不洁的医疗操作和创伤性治疗，并发症或合并症多，更易感染，导致肺炎迁延不愈。白细胞计数多在5-20×109/L，胸部X线检查以双侧病变比较常见。

　　本组资料中显示，经过综合治疗，治愈58例，治愈率达85.3%，但有1例未愈并于出院后3天内死亡。该病例为29周早产儿，出生体重1.1kg，生后1小时因气促、呻吟入院，存在肺透明膜病，呼吸衰竭，贫血，颅内出血，低蛋白血症等相关并发症或合并症，经过固尔苏替代，NCPAP呼吸支持，抗感染等治疗6天，患儿反复出现呼吸暂停，腹胀，呼吸困难进行性加重，白细胞及血小板动态下降，予以调整抗生素，加强呼吸支持、营养支持治疗，住院时间29天， 最终NCPAP下呼吸困难仍无改善，家属自动出院。分析该病例治疗效果不理想的可能原因是：患儿系小胎龄早产儿，极低出生体重儿，基础疾病多，并发症多，治疗难度大，但在病情反复时，仅采取胸部X线检查，未进一步行相关病原学检查，无法明确病原体，可能存在强毒力病原体感染，根据经验调整抗生素治疗，导致感染迁延不愈，因此，寻找难治性肺炎的原因至关重要。

　　二、导致新生儿难治性肺炎的主要原因及处理对策有以下几方面：

　　1.强毒力病原体及耐药病原体感染：据有关文献报道[4-5]，新生儿肺炎主要致病菌以革兰阴性菌为主，其中常见者有肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌，肠杆菌等，革兰阳性球菌中以肺炎链球菌，金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌多见。本组资料显示，痰细菌培养主要为肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，黄杆菌等革兰氏阴性杆菌，占11.8%（8/68），药敏结果显示多为耐药菌。新生儿肺炎耐药菌的感染以及新生儿科用药的限制给临床治疗带来一定的困难，使病程迁延，疗效不佳。由于广谱抗生素的应用，细菌耐药问题越来越严重，合理使用抗生素是减少细菌耐药的主要措施。抗生素治疗的基础在于明确病原体，应尽可能在抗菌治疗前留取标本[6-7]。

　　2.多病原感染：难治性肺炎往往存在多种病原体感染，如细菌、病毒、支原体、衣原体等感染合并存在。本组资料中，有6例在常规使用抗生素治疗的情况下，肺炎控制不理想，肺炎迁延不愈，通过尿CMV-DNA及母子CMV-Ab对比检查，结合临床表现，确诊为巨细胞病毒（CMV）感染，通过合理应用抗生素联合更昔洛韦抗病毒治疗后，取得较好疗效。巨细胞病毒感染临床表现为多系统及多器官损伤的症状及体征，如发育落后，肝脏损害，血液系统损害，间质性肺炎，中枢神经系统感染等。肺炎经常规抗生素治疗效果不好，且有多系统损害的表现，应考虑是否合并存在该病毒的感染，尽量拓展思维，采取多病原检测手段，指导临床用药。

　　3.病原体不明确：呼吸道病原体检测困难，阳性率不高，本组资料显示，痰培养阳性率仅为16%，可能与新生儿肺炎早期发病时气道分泌物少，痰培养获取方式有关。可以反复检查，把握取痰培养的正确时机，采取多病原联合检测，如咽拭子，痰涂片，痰培养，肺泡灌洗液，血清抗体，血培养等。

　　4.并发消化道、心血管异常：主要见于胃食管反流。胃食管反流易发生于新生儿期，尤其早产儿更多见，临床上遇到呕吐，体重不增，营养不良，呕血，便血，呼吸暂停，反复发作的吸入性肺炎，应考虑到本病。可行食道钡剂造影检查确诊，采取半卧位或俯卧位，联合应用吗丁啉等药物可防治反流，促进胃排空。本组资料中，合并先天性心脏病主要为动脉导管未闭，室间隔缺损，肺动脉高压；心力衰竭。临床上，小胎龄早产儿动脉导管未闭发生率高，尤其患有肺透明膜病的早产儿，在肺部疾患改善后，出现难以控制的心力衰竭，需警惕动脉导管持续开放，此时应尽快行超声心动图检查，一旦确诊，根据临床症状，有无并发肺动脉高压等表现，给予消炎痛或布洛芬等关闭动脉导管。

　　5.贫血，低蛋白血症，免疫功能低下：贫血和低蛋白血症会影响粘膜细胞的溶酶体数量，影响抗体的合成，补体激活及自然杀伤细胞的活力，还使白细胞的杀菌能力下降。本组资料显示，早产儿及低出生体重儿易合并贫血、低蛋白血症，因此细胞体液免疫功能均低下，导致肺部感染迁延不愈，应加强支持疗法。

　　6.排痰困难、感染扩散：新生儿气道粘膜纤毛功能及排痰能力低下，导致气道净化能力下降，咳痰力弱，影响痰液的排出，可使呼吸道阻塞，出现呼吸衰竭，使肺炎迁延不愈。对这类患儿除了合理氧疗，应用呼吸机支持外，应加强翻身拍背，肺部叩击，雾化吸痰，气道冲洗以及改善通气。难治性肺炎患儿一般基础疾病多，一般情况差，免疫功能低下，造成感染不易控制，出现肺外感染病灶，使病情恶化[8]，败血症多并发于重症肺炎。有感染扩散的患儿，除积极抗感染外，还应注意有无休克、多器官功能衰竭等，及时纠正休克，保护重要脏器功能。

　　综上所述，导致新生儿难治性肺炎的病因很多，应采取多病原检测方法，查找病原菌，寻找导致肺炎迁延不愈的并发症或合并症，根据病原学检查结果，及时调整治疗方案，合理使用抗生素，积极处理并发症，加强营养支持等综合措施，提高难治性肺炎的诊治水平。

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