[摘要] 目的 观察并探讨新辅助化疗联合保肢手术治疗四肢骨肉瘤的近远期效果。方法 入选2007年7月～2011年2月辽宁省肿瘤医院66例四肢骨肉瘤行保肢术患者为研究对象，分为观察组（34例）与对照组（32例），观察组采用新辅助化疗+保肢手术+术后辅助化疗方案，对照组采用保肢手术+术后辅助化疗方案，对比两组化疗期间毒性反应、治疗半年后肢体功能及3年生存率。 结果 治疗结束后6个月，观察组肢体功能Enneking评分[（25.7±3.1）分]高于对照组[（24.2±2.8）分]，差异有统计学意义（t=2.059，P=0.044）；观察组优良率（70.6%）高于对照组（53.1%），差异无统计学意义（χ2=2.136，P=0.144）。两组化疗期间毒副作用级别以Ⅰ～Ⅱ级为主，Ⅲ级少见，Ⅳ级罕见，毒副作用发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。化疗结束后随访36个月，观察组平均生存时间[（33.3±0.9）个月]长于对照组[（29.8±1.3）个月]，差异有统计学意义（t=12.924，P < 0.001）。观察组3年生存率（73.5%）高于对照组（56.3%），差异均无统计学意义（χ2=2.168，P=0.141）。两组总体生存时间分布差异无统计学意义（χ2=2.856，P=0.091）。 结论 新辅助化疗联合保肢术较之单纯保肢术治疗四肢骨肉瘤至少能在不明显增加化疗毒副作用基础上，改善肢体功能，并表现出延长术后生存时间与远期生存率的趋势。

　　[关键词] 骨肉瘤；新辅助化疗；保肢手术；肢体功能；生存率

　　[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）09（a）-0039-05

　　骨肉瘤是原发性骨恶性肿瘤，多发于股骨远端、胫骨和肱骨近端的干骺端[1]，X线下可见受累骨干骺端溶骨性及成骨性损害。骨肉瘤恶性程度较高，既往标准治疗方法是截肢术，术后3年无瘤生存率虽已上升到60%～70%[2]，但截肢后患者的生存功能与生活质量显著下降。近年来，保肢术为主的综合治疗方案逐步被患者与临床医生接受，有学者通过COX生存分析显示：术前化疗是影响骨肉瘤患者预后的独立相关因素[3]。笔者采用术前辅助化疗联合保肢手术治疗四肢骨肉瘤，并对近远期临床疗效进行了前瞻性随机对照研究，现将研究结果报道如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择辽宁省肿瘤医院骨科2007年7月～2011年2月收治的66例四肢骨肉瘤行保肢术患者为研究对象。纳入标准：术前穿刺病理检查确诊；Enneking分期为ⅡA～ⅡB期；Karnofsky评分在65分以上；全身骨扫描未见远处转移；预计生存期1年以上；签订随访协议。排除标准：主要血管、神经未受累者；心、肝、肾功能不全者；全身及局部症状不允许行保肢手术者；治疗退出病例及失访病例。66例患者中男34例，女32例；年龄19～45岁，平均（29.2±5.4）岁；股骨上端10例，下端22例、胫骨上端15例、胫骨下端7例，肱骨上端12例；行瘤段骨切除灭活再植术44例，人工假体置换术22例。所有患者按照电脑产生随机数字分为观察组（34例）与对照组（32例），两组患者一般资料对比情况见表1。

　　1.2 治疗方案

　　入组方案均获得患者知情同意。观察组患者采用新辅助化疗+保肢手术+术后辅助化疗方案；对照组患者不采用新辅助化疗，直接行保肢手术+辅助化疗。

　　观察组患者治疗方案具体为：①新辅助化疗采用表柔比星（EPI）+顺铂（DDP）+甲氨蝶呤（MTX）+异环磷酰胺（IFO）方案。DDP（10 mg/支，齐鲁制药有限公司，国药准字H37021358）100 mg/m2，第1天，应用前充分水化与利尿；EPI（10 mg/支，辉瑞制药有限公司，国药准字H20000496）90 mg/m2，第1～3天分次给药；MTX（1 g/支，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026197）10 g/m2，6 h内滴完，第4～10 天滴完后每6 h加用1次亚叶酸钙（CF）15 g/m2，共12次；IFO（1 g/支，齐鲁制药有限公司，国药准字H20093079）2 g/m2，6 h内滴完，第15～19天滴完后每6小时加用1次美司那400 mg/次，共3次。新辅助化疗21 d为1个化疗周期，连续应用2个周期。治疗期间对呕吐、白细胞、血小板降低、肝肾损害等毒副作用进行对症处理。②新辅助化疗后2周行保肢手术。手术遵循囊外彻底切除、瘤端至少包括正常骨组织5 cm以上的原则行骨肉瘤切除术，并评估切除肿瘤段的肿瘤坏死率，若坏死率为90%以上，则术后化疗可采取原方案及剂量。24例行瘤段切除灭活再植术，离体肿瘤骨经60Co射线（剂量为70 Gy/次）灭活后再原位植入，用钛板或髓针内固定，缺损处以骨水泥填充。10例行瘤段切除人工假体置换术，3例人工髋关节假体，7例为铰链式膝关节假体。③术后辅助化疗方案同术前，化疗周期改为4个周期，毒副作用对症处理。

　　对照组患者在骨肉瘤诊断明确后即行手术治疗，术后予辅助化疗，手术方式、术后化疗方案及化疗周期同观察组，32例患者中20例行灭活再植术，4个例行人工髋关节假体，8例为铰链式膝关节假体。

　　1.3 观察指标

　　肢体功能：术后半年参照Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科重建手术后功能评定标准[4]进行评价。分别从关节活动情况、疼痛、肢体稳定性、肌力、生活能力以及心理承受6个方面进行评价，每项5分，总分30分。24～30分为优，18～23分为良，12～17分为可，<12分为差。优良率=[（优+良）/患者例数]×100%。

　　化疗毒副作用判定[5]：参照美国国家癌症研究所（NCI）2006年制订的药物毒性标准（CTC-3.0版）进行判定。

　　生存率：自治疗结束后随访3年，生存期自治疗结束到死亡或随访结束为止，并计算1、2、3年生存率。

　　1.4 统计学方法

　　数据由Epidata软件建立数据库，采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，等级资料比较采用Wilcoxon-W秩和检验，生存时间的计算采用Kaplan-Meier法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　3 讨论

　　骨肉瘤是起源于间叶组织的高度恶性肿瘤，好发于血运丰富的干骺端，该病治疗困难，既往截肢术曾是治疗骨肉瘤的标准方法，但临床上初次确诊的患者中80%已经有微小的血液转移灶，术后多数患者死于肺及多器官转移[6]。对于发生于四肢的骨肉瘤，治疗目标不能仅仅停留在提高患者的生存率上，还要尽量为患者保留患肢功能[7]。伴随瘤段骨灭活再植、假体置换术、带血管骨移植等技术的出现，保肢手术已逐渐取代截肢术而成为肢体骨肉瘤的治疗范式，研究显示有70%～80%的四肢骨肉瘤患者得以保留肢体[8]。

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