Rosen等[9]于1982年率先提出对骨肉瘤的治疗采用术前化疗即新辅助化疗，并认为新辅助化疗的优势在于最大程度地限制或缩小原发病灶，消除肿瘤反应区内的卫星病灶，增加保肢手术机会或降低手术难度；杀灭血液中的微小转移灶，减少肿瘤复发；术中据切除瘤段的肿瘤细胞坏死率，评估化疗药物的有效性，指导或修正术后化疗用药。近年来研究表明，新辅助化疗不仅能早期消灭微小转移灶并缩小原发肿瘤，还可以控制或延缓转移病灶的发展，提高患者的长期生存率[10]。基于此，笔者尝试对部分患者在保肢手术前实施新辅助化疗，并观察近远期疗效。在新辅助化疗药物选择上，笔者采用EPI+DDP+MTX+IFO方案，该方案是国际上公认的治疗骨肉瘤有效的一线方案[11]。EPI、DDP、IFO均属细胞周期非特异性药物，EPI可直接嵌入DNA碱基对，使肿瘤细胞DNA键裂解，干扰DNA和RNA的合成；同时还能破坏细胞膜的结构与功能[12]。DDP主要作用于DNA链上的碱基，与DNA结合形成铂化合物，从而抑制肿瘤细胞DNA的复制，抑制癌细胞分裂。IFO通过与DNA发生交叉联结发挥细胞毒作用，从而杀伤肿瘤细胞[13-14]。上述3种药物具有相互协同作用，可明显降低耐药性的发生[15]。此外，化疗药物中的MTX属细胞周期特异性药物，作用于细胞周期的S期，通过对二氢叶酸还原酶的抑制而影响肿瘤组织嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成，而达到阻碍肿瘤细胞增殖的作用[16]。在保肢术瘤段切除后，笔者对肿瘤坏死率进行了评估，结果显示各标本肿瘤坏死率均在90%以上，也进一步说明肿瘤细胞对上述方案较为敏感，故在术后继续维持该化疗方案。

　　在手术瘤段切除方面，理想的手术效果即完整切除瘤段，并达到无瘤状态。即在瘤段的假包膜周围获取一个正常组织边界，切缘应在反应区外超过1 cm，而不应暴露假包膜及肿瘤病灶。在保肢术方面，观察组与对照组分别有24例、20例行灭活再植术，10例、12例行人工假体置换。笔者结合多年经验，认为两种保肢手术方式各有利弊，前者操作简便、无排异现象、价格低廉，缺点是骨修复与重建过程中骨折现象较多。后者则虽在肢体功能上比较有优势，但也存在假体松动、价格昂贵的缺点。在可行性上，笔者认为达到以下要求方可行保肢术[17-19]：①Enneking分期为ⅡA期和ⅡB期；②主要神经、血管未受累；③病灶可广泛切除、局部软组织条件允许及全身状况尚可，能承受高强度化疗。

　　本研究中，两组患者保肢手术后再据上述化疗方案行4个周期辅助化疗。化疗结束后6个月，观察组肢体功能Enneking评分、优良率高于对照组，尤其是前者差异有统计学意义，说明行新辅助化疗对改善保肢手术患者的近期肢体功能有明显的积极意义。而在化疗毒副作用方面，患者化疗前及化疗后均给予预防性用药或对症支持，均未出现因不耐受化疗而退出病例。观察组各项毒副作用发生率略高于对照组，系与接受的化疗药物剂量大有关，但未表现出明显差异。化疗结束后随访3年，观察组平均生存时间和2、3年生存率均高于对照组，表明新辅助化疗能在较大程度上延长患者的生存时间，但两组患者总体生存时间分布差异无统计学意义，说明新辅助化疗组患者的远期疗效仍需要进一步做前瞻性随访观察。

　　综上所述，新辅助化疗联合保肢术较之单纯保肢术治疗四肢骨肉瘤至少能在不明显增加化疗毒副作用基础上，改善肢体功能，并表现出延长术后生存时间与远期生存率的趋势。但本研究系单中心、小样本研究，至于新辅助化疗对骨肉瘤保肢术患者的长远疗效，仍需通过多中心、大样本的前瞻性随访加以进一步评估。

　　[参考文献]

　　[1] Ritter J，Bielack SS. Osteosarcoma [J]. Ann Oncol，2010，21（Suppl 7）：320-325.

　　[2] Kim MS，Lee SY，Cho WH，et al. Tumor necrosis rate adjusted by tumor volume change is a better predictor of survival of localized osteosarcoma patients [J]. Annals of Surgical Oncology，2007，15（3）：906-914.

　　[3] Pakos EE，Grimer RJ，Peake D，et al. The other bone sarcomas：prognostic factors and outcomes of spindle cell sarcomas of bone [J]. J Bone Joint Surg Br，2011，93（9）：1271-1278.

　　[4] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of themusculoskeletal system [J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（286）：241-246.

　　[5] Nakanishi M，Demura Y，Umeda Y，et al. Multi-arteral infusion chemotherapy for non-small cell lung carcinoma：significance of detecting feeding arteries and tumor staining [J]. Lung Cancer，2008，61（2）：227-234.

　　[6] 张清，徐万鹏，郭卫，等.我国骨肉瘤治疗现状及改进建议-17家骨肿瘤治疗中1998～2008年资料分析[J].中国骨肿瘤骨病，2009，8（3）：129-132.

　　[7] 龚印华.新辅助化疗结合保肢手术治疗骨肉瘤的临床观察[J].肿瘤基础与临床，2012，25（3）：221-223.

　　[8] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1132-1134.

　　[9] Rosen G，Caparros B，Huvos AG，et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma：selection of postoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy [J]. Cancer，1982，49（6）：1221-1230.

　　[10] Bielack SS，Kempf-Bielack B，Delling G，et al. Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk：an analysis of 1702 patients treated onneoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols [J]. J Clin Oncol，2002，20（3）：776-790.

　　[11] Kudawara I，Aoki Y，Ueda T，et al. Neoadjuvant and adjuvant chemotherapy with high-dose Ifosfamide，Doxorubicin，cisplatin and high-dose Methotrexate in non-metastatic osteosarcoma of the extremities：a phase Ⅱ trial in Japan [J]. J Chemother，2013，25（1）：41-48.

　　[12] 刘辉.新辅助化疗联合保肢术治疗四肢骨肉瘤疗效观察[J].肿瘤基础与临床，2012，25（2）：141-143.

　　[13] 喻紫晨，肖兢，徐海声.四肢骨肉瘤患者的治疗及预后分析[J].实用癌症杂志，2014，29（2）：199-201.

　　[14] 张威，卞婧，杨媛，等.骨肉瘤患者应用异环磷酰胺致心脏毒性的药学监护[J].中国医药，2012，7（10）：1277-1279.

　　[15] Machak GN，Tkachev SI，Solovyev YN，et al. Neoadjuvant chemotherapy and local radiotherapy for high-grade osteosarcoma of the extremities [J]. Mayo Clin Proc，2003， 78（2）：147-155.

　　[16] 王雪，张威.大剂量甲氨蝶呤治疗骨肉瘤的研究进展[J].中国医药，2013，8（1）：142-144.

　　[17] Chang-Bae K，Byun BH，Lim I， et al. 18F-FDG PET SUV max as an indicator of histopathologic response after neoadjuvant chemotherapy in extremity osteosarcoma [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2013，40（5）：728-736.

　　[18] 李轶君，郭亚鹏，曾新艳，等.肋骨原发性肿瘤和肿瘤样病变的外科治疗[J].中外医学研究，2012，10（9）：130-131.

　　[19] 马如宇，韦建和，丁华，等.计算机模拟分析基于X线片定制股骨柄假体的可行性[J].北京生物医学工程，2013， 32（1）：43-46.

---

期刊库（http://www.zgqkk.com），是一个专门从事期刊推广、投稿辅导的网站。
　　本站提供如何投稿辅导，寻求投稿辅导合作，快速投稿辅导，投稿辅导格式指导等解决方案：省级投稿辅导/国家级投稿辅导/核心期刊投稿辅导//职称投稿辅导。

---

　　【免责声明】本文仅代表作者本人观点，与投稿辅导_期刊发表_中国期刊库专业期刊网站无关。投稿辅导_期刊发表_中国期刊库专业期刊网站站对文中陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保证。请读者仅作参考，并请自行承担全部责任。