2.4以髂腰韧带正常起点定位L5分析本文CT扫描所见1291例髂腰韧带均正常起源于L5横突。通过脊柱、肋骨CT重建，以金标准计数腰椎节段可见，不论是图1（脊柱正常序列，无肋骨变异），或者图2（移行椎腰椎胸化，L1双侧腰肋）及图3（移行椎L5骶化及 T12腰化、双侧第12对肋骨缺如），也即是无论脊椎正常序列或胸腰骶移行椎病例，髂腰韧带均正常起源于L5横突。对用目前常用的定位方法定位有困难、与临床意见不一致的50例怀疑存在胸腰段移行椎的病例，通过髂腰韧带来确定L5椎体位置，进而对腰椎节段定位，判断是否有腰骶移行椎及腰肋的存在；结合临床诊断，准确率为100%。3讨论腰椎间盘突出症是常见病、多发病，正常人群中有6%骶椎腰化者同时伴有腰椎胸化，而2%的腰椎骶化者可同时伴有胸椎腰化[7]。移行椎是常见的脊椎变异，其发生率文献报道不一，国内有报道腰骶移行椎正常发生率为8.0%～15.8%[8]，而国外学者Nardo L等的研究显示腰骶移行椎的发病率约为181%[9]，Lee等的研究发现移行椎的发病率约为238%[10]，发生率差别较大的原因可能与各研究取材不一有关。本组病例腰骶部移行椎的发生率为142%，结果介于上述结果之间。目前学者达成的共识是：腰骶部移行椎、腰肋是很常见的变异。腰椎间盘疾病是极普通的疾病，而腰骶部移行椎的存在是腰椎间盘疾病的重要致病因素之一。由于腰部外伤甚为多发，而腰骶部皮肤病神经损伤的节段定位也较为常见，所以，对于这些病人而言，胸腰骶椎节段的准确定位显得极为必要。
　　文献指出，在人体脊柱33个椎体、5个移行带中，完全正常者仅占40%；而在移行椎患者中，颅侧移行占20%，尾侧移行占34%[11]。本组病例支持尾侧移行的发病率较高。图2及图3病例为脊椎不同节段移行，但这些情况下如果不仔细观察，而是应用常规定位法定位T12椎体时，极易造成共同的假象：正常脊椎序列，从而导致错误定位。而尾侧移行还有一个特点是第4腰椎横突长[11]，本组病例CT影像所见与之相符；故此，依靠解剖特点、腰椎平片中的传统辅助定位法，并通过螺旋CT扫描的正位或侧位定位像来进行腰椎节段定位比较困难，即使通过MPR三维中位像来进行定位依然比较困难，据此判断是腰椎骶化或骶椎腰化显然不准确。
　　髂腰韧带位置恒定，其正常起点可作为定位第5腰椎的依据。髂腰韧带的形态多样，目前分型不一，有的学者分为四型[12]：双束Ⅰ型、双束Ⅱ型、单束型及少见类型；而有的只分为两型[3，6]：双束型及单束型，所占比例约为83%及17%[6]，两束间间隔脂肪组织。但各位学者的结论一致：髂腰韧带正常起源于第5腰椎横突，止于髂嵴后内侧或髂后上棘，认为可以通过寻找髂腰韧带正常起点来定位第5腰椎。而从影像学髂腰韧带的定位作用来说，我们也支持两型分类的观点。髂腰韧带在横断位、冠状位及斜矢状位上极易辨认，其形态的观察与多位学者的研究相符。横断面观大多数髂腰韧带厚而坚韧，分前后两束，前束较纤薄，向外侧走行止于髂棘后内侧缘，后束较粗短，呈顶角向内的平面“尖塔状”或窄幅放射状向外后侧走行，止于髂后上棘内侧骨面；冠状位上髂腰韧带前、后束均呈顶角向外上的平面“尖塔状”指向髂棘，或尖端指向髂棘，底边与L5横突相连的类三角形改变。矢状位上其前束呈薄条带状或小点状，后束呈宽厚条带状或小结节状[6]。我们认为髂腰韧带于斜矢状位较正矢状位易于观察，斜矢状位上其形态与冠状位相似但尖端略呈浅弧形下弯，止于髂后上棘，而正矢状位则呈迂曲点条状、带状或结节状为常见。髂腰韧带具有稳定腰椎、维持其中立位的作用。由此可见，对于胸腰骶单节段移行椎或合并多节段移行椎难以定位时，倘若以传统金标准进行定位，需加行全脊椎片或透视，或CT肋骨重建后方得以获得腰椎准确节段，这种方法费时费力又增加成本，还增大患者的受射剂量；而通过观察髂腰韧带的正常起源及位置对腰椎节段进行定位简单易行且定位准确。我们对50例怀疑存在胸腰段移行椎的病例，通过髂腰韧带来确定L5椎体位置，进而对腰椎节段定位，判断是否有腰骶移行椎及腰肋的存在，并结合临床诊断，准确率为100%。与赵珑等人采用全身PET-CT检查的237例患者为研究对象的研究结论基本一致[4]。
　　综上所述，髂腰韧带位置恒定，在螺旋CT三维横断、冠状面上均能清晰显示，形态虽多样，但特点分明。因此，以髂腰韧带正常起点定位第5腰椎可以简化胸腰移行椎等患者的定位困难，是胸腰骶部移行椎节段定位的可靠依据，大大降低了影像科医师的阅片难度，提高工作效率，具有很高的临床应用价值。 参考文献[1] 贾连顺.腰椎手术在外科干预中的错误与教训[J].中国矫形外科杂志，2011，19（15）：1307-1310.
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