2.2 两组血糖达标率及低血糖率的比较 A组血糖达标率为100%，B组血糖达标率为83.3%，两组间无统计学差异（P>0.05）。A组低血糖反应1例（2.8%），B组发生8例（22.2%），多为日间症状性低血糖，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未发生夜间低血糖及昏迷，精神症状等严重不良反应。
　　3 讨论
　　2型糖尿病（T2DM）是一种临床常见的慢性低度炎症性的代谢性疾病[2]，磺脲类药物继发性失效是治疗中常见问题，其机制可能是磺脲类降糖药物（SU）主要作用于B细胞的SU受体，促进胰岛素释放。若长期大量使用，能引起胰岛B细胞上SU受体数量减少及亲和力下降，降低SU的敏感性，且长期高胰岛素血症使胰岛B细胞过度负荷而逐渐衰竭。也有人认为是因为长期过量使用磺脲类药物而引起内质网应激和B细胞凋亡，使胰岛细胞疲劳，加重胰岛素抵抗，从而导致磺脲类药物治疗继发性失效[3]。磺脲类药物以牺牲胰岛功能为代价来控制血糖，而胰岛素强化治疗能消除高血糖毒性作用，使胰岛细胞得到休息，改善胰岛素抵抗。美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准和我国糖尿病防治指南等也推荐针对口服降糖药物治疗效果不佳的2型糖尿病患者，应尽早使用胰岛素治疗[4-5]。即早期应用胰岛素强化治疗可使患者的微血管及大血管损伤减轻，从而减缓并发症的产生。
　　目前临床常用预混胰岛素治疗磺脲类药物继发性失效，门冬胰岛素30是双时相胰岛素类似物，它含30%可溶性门冬氨酸胰岛素能满足餐时胰岛素需求；70%精蛋白结晶门冬氨酸胰岛素则能满足基础胰岛素需求。但其两种胰岛素不能分别调节，作用高峰明显，不能很好覆盖清晨和餐后高血糖；而且每天需要2次皮下注射、易引起体重增加和低血糖反应等缺点，患者依从性和满意度不佳，使预混胰岛素的应用有局限性[6]。
　　糖尿病血糖的控制目标是在无低血糖的前提下，使FBG、2 h PG和HbAlc尽可能接近正常。本实验结果显示，两种治疗方案控制血糖的情况都比较理想，使HbAlc基本达标。但A组FBG、2 h PG及HbAlc的控制效果更好，且低血糖率更低。因为地特胰岛素是一种有独特分子结构和作用机制的长效胰岛素类似物[7]，它皮下注射后形成六聚体，在注射部位保留而延缓吸收；进入外周血循环后，98%与白蛋白可逆性结合，减少肝糖输出，进一步延迟胰岛素向器官组织分布与扩散的速度，作用时间长达24 h，且无峰值，能更好地模拟生理基础胰岛素分泌，对稳定空腹血糖起到重要作用，平稳控制空腹和两餐之间血糖，减少血糖波动[8-9]。糖尿病患者的胰岛素治疗过程中常出现体重增加，使患者产生抵触心理，阻碍了胰岛素的治疗。而地特胰岛素的自身脂溶性提高，其脂肪酸侧链可进入脑脊液，提高了胰岛素在下丘脑发挥抑制食欲中枢的作用，减少食物的摄入[10-11]；能改变肝脏及外周组织胰岛素分布，减轻外周组织“过度胰岛素化”，减少脂肪合成；因其变异性和低血糖率低，减少了对低血糖的防御性进食，避免了体重的增加[12]。只需要每天注射一次，能降低个体血糖变异，平稳控制血糖，减少低血糖及体重增加等不良反应[13]。本研究结果说明，治疗12周后，地特胰岛素联合米格列醇治疗组低血糖率明显低于预混胰岛素组，表明在相同血糖水平控制条件下，地特胰岛素可以更持久平稳的降血糖，能控制黎明现象和夜间高血糖，不增加夜间低血糖危险性，减少胰岛素注射次数，提高患者满意度[14]。周泽华等[15]亦有对口服药物控制不佳的2型糖尿病患者加用地特胰岛素的临床研究，结果表明地特胰岛素联合口服降糖药物能有效控制血糖，低血糖率低，体重增加不明显。
　　因为餐后高血糖是升高HbAlc的主要原因，且与心脑血管的发病有密切关系，所以在降低空腹血糖的基础上，也要严格控制餐后高血糖并减少血糖波动，才能有效预防心脑血管并发症[16]。本研究结果显示，地特胰岛素和米格列醇联合用药组能更好地控制餐后血糖且低血糖率低， 这与加用米格列醇有关。米格列醇是一种新型的α-葡萄糖苷酶抑制剂，能可逆地竞争性抑制α-糖苷酶，是蔗糖酶的高效抑制剂，只延缓葡萄糖吸收，从而平缓餐后吸收碳水化合物所产生的血糖峰值，降低餐后血糖，特别适合以淀粉类食物为主食的中国糖尿病患者；它能降低颈动脉内膜中层厚度，从而预防糖尿病心脑血管并发症的发生。由于无抑制α-淀粉酶的作用，在肠道中不会残留未被吸收的寡糖，减轻了腹胀腹泻等肠道副作用。米格列醇在体内不被代谢，口服后经尿迅速排出体外，与磺酰脲类及双胍类药物相比毒副作用明显减少[17]。
　　综上所述，地特胰岛素联合米格列醇治疗磺脲类继发性失效2型糖尿病疗效与预混胰岛素作用相比，能更平稳控制空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白，恢复部分胰岛B细胞功能，使血糖达标率更高，胰岛素用量更少，低血糖事件减少，体重无明显增加。即“一次注射，餐时服药”的治疗方案更方便、安全、有效，患者治疗的依从性及满意度较高。
　　参考文献
　　[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：778-779.
　　[2] Hotamisligil S.Endoplasmic retieulum stress and the inflammatory basis of metabolic disease [J].Cel，2010，140（6）：900-917.
　　[3] Qian L，Zhang S，Xu L.et al.Endoplasmic reticulum stress in beta cells：latent mechanism of secondary sulfonylurea failure in type 2 diabetes[J].Med Hypotheses，2008，71（6）：889-891.
　　[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2007：12-13.

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