二、我国老年人长期护理保障存在的严重缺失

　　我国老年人长期护理需求呈增长趋势，但与高额的长期护理费用存在矛盾，需要政府出面建设长期护理保障体系。

　　近年来，长期护理商业保险在我国保险市场上出现，有了三款主要的长期护理保险产品，分别是国泰人寿保险有限责任公司2005年1月推出的“康宁长期看护健康保险”、中国人保股份有限公司2006年6月推出的“全无忧长期护理个人健康保险”和瑞福德健康保险公司2011年4月推出的“瑞福德长期护理保险”。其中，“瑞福德的长期护理险具有长期护理、老年护理的双重保障及保费豁免功能，可以说是国内首个纯粹意义上的长期护理保险”〔7〕。但是，在我国由于受“养儿防老”传统观念的影响和收入水平的限制，大多数老人尚缺乏通过商业保险转嫁长期护理风险的意识，因此使我国当前长期护理保险市场处于供需脱节状态。但是，从客观上来看，老年人长期护理需求呈不断上升趋势，要解决其与高额保费之间的矛盾，就要求我国政府尽快构建自己的长期护理保障制度。

　　一方面，在人口老龄化加剧的形势下，我国失能老人的比例在不断增加，需要长期护理。目前，随着20世纪50年代第一次生育高峰出生的人群进入老年，我国的老年人口数量呈现出加速增长的态势。“根据民政部的统计数据和全国老龄办2013年10月发布的《中国老龄事业发展报告（2013）》，“预计在2013年底全国60岁及以上老年人口将突破2亿。同时，老年人口的高龄、失能和空巢化将进一步加剧，失能老年人口将从2012年的3600万人增长到2013年的3750万人。慢性病患病老年人数和空巢老年人口数量今年都将突破1亿人大关”〔8〕。同时，由于人们生活条件的改善和医疗卫生事业的发展，人们寿命高龄化的趋势也越来越明显，今天“80岁以上高龄老人以每年100万人的速度递增，2013年将达到2300万人”〔9〕。因此，早在2007年10月全国老龄委就预测，2030～2050年“中国人口总抚养比和老年人口抚养比将分别保持在60%～70%和40%～50%”〔10〕，有利于发展经济的低抚养比的“人口黄金时期”将于2033年结束。而人口老龄化和高龄化的结果，导致了我国老年人在长期护理和医疗费用方面的开支大幅度增加。同时，年龄增长带来的生理性及疾病引起的病理性老化，老年人身体各方面功能不断减退，需要长期护理服务。加之，在老龄化的大量人口中，“老年痴呆”也成为老年人的常见病之一，病程长达10年到20年。因此，随着人口老龄化的快速发展，向老年人口提供长期护理保险已经成为我国社会十分具有挑战性的任务。

　　同时，随着我国社会结构的变化，“空巢老人”面临更为严峻的生活困难，产生了长期护理的需求。从20世纪70年代末以来，我国连续三十多年的计划生育特别是独生子女政策，导致我国社会的家庭结构在城市特别是大中城市的家庭结构日趋小型化。这些家庭的子女长大以后，因为求学、工作的原因，大都会离开父母到异地（包括异国）生活，即便有一部分留在同一个城市，但一般也不会选择与父母同住。另外，有统计数据显示，“目前中国15岁至30岁的独生子女总人数约有1.9亿人，这一年龄段的年死亡率为万分之四。也就是说，中国每年新增‘失独家庭’7.6万个。截至2012年，全国范围内的‘失独家庭’已超过100万。这意味着有近200万老年人因为失去子女而面临巨大的养老、医疗、心理等方面的困难”〔11〕。而按照医学上生育极限年龄为49岁来看，这些失去孩子的母亲很少再能生育自己的第二个孩子。通过我们在2013年暑期对京津等地部分城市的抽样调查发现，城市“空巢老人”生活上的主要忧虑（担心）一是生活不能自理，二是生病无人照顾。

　　在我国，由于家庭规模的缩小和人口寿命的延长，“四二一”、“四二二”甚至“八四二一”的家庭结构，必然使照顾老一辈的中青年夫妇“后继乏人”，因为一对夫妇不仅至少要照顾1名子女，而且一般要面对数量翻番的父母和祖父母。这样，有的中年夫妇如果要照顾年迈的父母还要隔代照顾祖父母的话，显然就有些力不从心。

　　但是，另一方面，老年人安度晚年的巨大需要与高额的长期护理费用存在矛盾。在我国，虽然长期以来每年GDP的增速都在8%以上，但是人均GDP水平与发达国家相比却仍然较低，可支配收入还比较有限，尤其是在城市里工作了一辈子的企业职工在退休以后的收入更是大幅度下降，可支配收入就尤为低下，其手中的养老金除了日常开销，一般就所剩无几。我们的调查结果显示，当前中国城市“空巢老人”的主要经济支出结构比例如下：生活费用66%，看病费用25.1%，补贴子女4.8%，周济他人0.58%，其他（旅游、健身）3.5%。

　　应该说，老有所养、老有所医，是提高老年人生活质量的关键。可是，老年阶段由于人体器官的老化，老年人自然成为疾病的高发人群，因此，很多时候养老金和医疗费都变成了他们的“活命钱”。有调查数据显示，近三年来随着医疗通胀的不断上升，老年人每年就诊所发生的医疗费用也呈现逐年上升趋势。在医疗保险支付的部分之外，由个人缴纳的部分也越来越多，使相当部分的退休人员“不敢看病”。我们的调查结果显示，影响城市“空巢老人”及时就诊的主要原因如下：费用太贵24.7%，行动不便10.4%，无人陪伴5.6%，对医院不信任5.7%，其他53.4%。从中我们可以发现40%多的老年人生病后，因为担心“费用太贵”、“行动不便”、“无人陪伴”（即缺乏长期护理服务）等原因而不能及时就诊。这是由于老年人遇到生存风险的系数比较高，而且目前医疗报销承担的是一般医疗费用。而长期护理保险的高保费，对于一般的低收入家庭是难以承受的。我们在调查中了解到，不少城市“空巢老人”说，“人老病多，没有几百元钱别想进医院，看一次感冒，少花也要二三百元”，这对于无单位报销或不能及时报销医药费的老人的确难以负担，他们处于“吃饭与吃药”不能两全的境地，在生病期间他们接受专业性服务也根本谈不上。他们在生病期间的照顾者为：老伴49.9%，子女37.1%，雇保姆（钟点工）8.9%，亲戚1.7%，没人照顾2.4%。

　　良好的经济基础是城市空巢老人的基本生活保障。但是，城市“空巢老人”目前的生活方式，暴露出他们经常存在很大的安全隐患。据调查，大部分城市“空巢老人”都坚持自己维持生活，在吃饭、洗澡、上下楼梯、做简单家务等日常活动中勉强自理。然而，这并不表明城市空巢老人的身体健康状况就不用担心。根据我们的调查数据，目前的城市空巢老人中，61%的人至少患有一种以上慢性疾病，特别是一部分人腿脚不便、行动迟缓，需要别人照顾。尤其是对高龄老人（90岁以上），其子女的年龄也在70岁以上时，两代人的护理保障如果都依靠第三四代后人时就非常困难。以上数据说明，52%的“空巢老人”在生病期间的家务，实际主要由老伴承担，子女、亲戚等在这方面提供的帮助十分有限。这样就出现一个问题，当老年夫妇的另一半也生病在床或去世以后，失偶老人的生活就难以维持了！

　　鉴于以上原因，以长期护理服务需求为基础的长期护理保险需求，就构成了我国老年护理保险市场一个比较大的需求空间。而针对老年人的社会或商业护理保障（险），是实现巨大的长期护理服务需求和社会的老年护理产业供给对接的重要制度。但是商业长期护理保险的价格不是一般家庭所能承受，因此发达国家才推出了长期护理保险的政策，对生活无法自理、需要入住养老院接受长期的康复和护理、或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿。

　　三、建设中国特色长期护理保障制度的构想

　　当前中国人口老龄化的压力日趋严重，但公共社会保障体系和补充社会保障发展还不完善。加之，许多家庭在教育、住房、医疗方面开支过高，也制约了他们对商业护理保险的购买能力。因此，我国不能依靠发展商业护理保险来解决未来人口高龄化带来的护理问题，而应因地制宜建设适合中国国情的长期护理保障制度。

　　（一）老年长期护理保障应覆盖所有城乡老年人口。随着我国人口老龄化的到来，老年人口的比例越来越大，人数也越来越多。因此，针对老年人的长期护理保障制度建设问题，已经提到了我国政府的重要议事日程，可以说这是一项崭新的民生工程，我们应该避免像养老保险、医疗保险等制度在建立之初就带有的城乡有别的制度不公。而统筹城乡协调发展的老年长期护理保障必须进行制度创新，即在政府主导下，从城乡实际情况出发，坚持以保障城乡居民年老后的基本生活为出发点，以制度建设和完善为核心，选择适合城乡不同特点老年人口的长期护理保险模式；建立包括基础性长期护理保险、转移性保障和补充性保障在内的覆盖城乡居民的、多层次的具有科学性、可操作性和前瞻性的运行机制。现阶段，各级政府在建立老年长期护理保险制度的探索中，应首先做好制度设计、规划安排、组织实施等诸方面的工作，应通过制度安排把全部城乡居民都纳入该项保障体系之下，特别不能忘记当前游离在城乡二元结构之间的农民工、失地农民和乡镇企业职工等，让所有的老人在晚年阶段真正做到老有所依。

　　目前，我国社会养老保险与医疗保险制度建设已经相对成熟，可以成为下一步建立老年长期护理保险的制度基础。而老年长期护理保障在保障对象的确认、管理、扩面等方面的工作都可以借鉴以上两种保险的相关做法。除此之外，发达国家建立和完善老年长期护理保障制度的经验也相当可贵，比如我们应该努力模仿医疗保险的管理方式，在参保对象、制度运作、机构设置等方面依附于医疗保险进行运转。这样既能保证有较大的覆盖范围、成熟的管理方式，又相对可以降低设立长期护理保险经办机构的成本。

　　（二）以“部分积累模式”为老年长期护理保险筹集资金。从应对人口老龄化和照顾代际公平的需要出发，笔者建议我国应立即采用部分积累筹资模式筹集长期护理保险费，即由政府、用人单位（雇主）、个人三方共同负担。但是，目前由于我国的大多数用人单位（主要是国有企业）面临劳动者“五险一金”的压力已经较大，因此笔者不主张用人单位在承担职工现行社会保险项目之外再缴纳“长期护理保险费”，而建议从养老和医疗保险的缴费基数（前者是职工工资总额的20%、后者是6%）中扣取一定比例直接转入老年“长期护理保险基金”。从用人单位（雇主）缴费中抽出的作为长期护理保险费的部分，应计入长期护理保险的统筹基金。

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